planejamento natural da família: "PLANEJAMENTO NATURAL DA FAMÍLIA”: CONTROLE EFETIVO DE NASCIMENTOS APROVADO PELA IGREJA CATÓLICA

R.E.J.REYDER
Médico consultor do Departamento de Endocrinologia Hospital Dudley Road, Birmingham B18 7QH

O seguimento da Eco 92 ocorrerá neste ano de 1993 em Manchester entre 20 e 22 de setembro e é entitulado de “Parceiros para a Mudança”. A Eco 92 focalizou considerável atenção na expansão da população mundial como um assunto importante relacionado aos recursos naturais, meio ambiente, e po­breza. Na mídia a “oposição da Igreja Católica ao controle da natalidade” foi discutida (BBC Rádio 4, Programa Hoje, 18 de maio de 1992) e considerado de importância para os milhões de católicos no mundo, particularmente os do Terceiro Mundo, como o Brasil. Na imprensa médica a “contínua oposição do Papa ao controle da natalidade” foi condenada 1 e a oposição do poderoso Vaticano foi considerada capaz de frustrar as esperanças de um avanço da Eco 92 no que se refere à superpopulaçao do planeta, como o mais urgente desafio ecológico 2. A imediata implantação de métodos artificiais de contracepção no Terceiro Mundo, admitida como a única resposta à ameaça de superpopulação, tem na Igreja Católica firme oposição. A crença difundida de que a Igreja Católica se opõe ao controle da natalidade 1, deriva da noção de que os chamados “métodos naturais de planejamento familiar”, por ela aprovados, não são confiáveis, aceitáveis ou efetivos. Historicamente esta posição é baseada na inconfiabilidade do método do rítmo, de contracepção (“Roleta Romana”), que tentava identificar a fase fértil do ciclo menstrual por cálculos no calendário. Será que esta posição é hoje tão correta como pode ter sido no passado?

O óvulo tem uma sobrevida de não mais que 24 horas e é fertilizável por apenas uma parte desse tempo 3 . A sobrevida do espermatozóide pode ser medida em horas sob condições adversas. Sob condições ideais, contudo, ele pode se manter viável por 4 a 5 dias, e uma sobrevida de até 7 dias tem sido admitida3 . Assim uma mulher é potencialmente fértil por não mais de 6 a 8 dias de seu ciclo, provavelmente menos na maioria dos casos. A que níveis, esses dias potencialmente férteis, podem ser seguramente identificados e evitados pela maioria das mulheres como um método de controle de nascimentos?

Alterações cíclicas do muco cervical
Em 1972 Billings et al relataram as alterações características na secreção do muco cervical que ocorre durante o ciclo menstrual 4 . Após a menstruação sobrevêm um número variável de “dias secos” com pouca ou nenhuma secreção mucosa e uma sensação de secura na área vaginal. Então, como a ovulação se aproxima sob a influência do aumento da concentração de estrogênio 3, 5 , a sensação de secura desaparece e advém um aumento de secreção de muco cervical que, por ocasião da ovulação, se converte em uma descarga abundante de um material com o aspecto de “clara de ovo”. Após a ovulação a primeira secreção de progesterona abruptamente reverte o efeito do estrogênio no muco cervical e faz com que ele se torne espesso e viscoso, formando um tampão no colo uterino 3 5 .O muco cervical de tipo fértil em “clara de ovo” é de baixa viscosidade e grande elasticidade e capacidade de formar filamentos (spinnbarkeit) com fibrilas de glicoproteínas em uma estrutura tipo misceliana que auxilia a migração do espermatozóide. Contém açucares e eletrólitos necessários à sobrevida, capacitação, e transporte do espermatozóide e pode mantê-lo apto à fertilização por vários dias 3 5 6 .Pelo contrário, o muco espesso, branco, não extensível, que ocorre em outras fases do ciclo, é impenetrável pelo espermatozóide e hostíl à sua sobrevida.

Outros sintomas têm sido descritos associados à ovulação , particularmente dor periovulatória e a elevação da temperatura basal induzida na fase pós-ovulatória pela progesterona. Estudos hormanais confirmaram esta estreita relação dos vários sintomas com a ovulação 4 7 , e mais recentemente a ultrassonografia ovariana sugere que o dia de secreção de muco fértil, do tipo clara de ovo, identifica o dia da ovulação tão precisamente como faz o pico de hormônio luteinizante (ver figura) 8 . Outros sintomas associados com as variações cíclicas das concentrações de estrogênio e progesterona incluem alterações no colo uterino, tecido mamário, pele, cabelos, libido e disposição 3 5 .

Gravidez e contracepção
Relatos de frequência de gestações ( número de gestações por 100 mulheres por ano; índice de Pearl) em casais bem motivados usando o condom, diafragma, DIU e pílulas anticoncepcionais de progesterona isolada ou de associação estrogênio/progesterona são respectivamente de 3,6 - 1,9 - 1,4 - 1,2 - e 0,18 9 . Frequências maiores têm sido relatadas, particularmente entre casais menos motivados - por exemplo, índices de frequência de 21 e 22 em usuários de condom 10 e de 23 em usuários de diafrágma 10 . Índices de gestação de 23 e 28 tem sido também descritos em usuários de contraceptivos orais nos países em desenvolvimento 11 . Como mostrado em Oxford, mesmo a pílula anticoncepcional pode falhar se a mulher se esquece de tomá-la, termina seu estoque ou tem diarréia e vômito ou outra indisposição. 12

Avaliações de métodos antigos de planejamento familiar baseados em observação de sintomas revelou índices de gestações que variaram de 6,017 a 25,413 . A maioria das concepções ocorreu em virtude de relações sexuais nos dias designados com férteis pelo método. A controvérsia por isso se instalou 18 21 entre aqueles que pensavam que todas as gestações que ocorreram deveriam ser creditadas como falha de um determinado método 19 21 e aqueles que pensavam que o método não poderia ser acusado se os casais tiveram relações sexuais durante uma fase em que eles sabiam ser fértil 18 20 . É também possível que o ceticismo inicial sobre os métodos de planejamento natural da família tenha levado os casais a uma abordagem descuidada.

Estudo da Organização Mundial de Saúde

Dada uma frequência natural de gestações - isto é, um índice de Pearl sem qualquer método limi­tador de gestações - estimado em 8022 , os baixos custos do método natural de planejamento familiar, e sua aceitação por várias culturas e religiões, a Organização Mundial de Saúde (OMS) levou a cabo um estudo internacional 23-27 . Um total de 869 mulheres de fertilidade comprovada e com características culturais, educacionais e econômicas foram estudadas em 5 centros (Auckland, Bangalore, Dublin, Manila e San Miguel, El Salvador). Independentemente de cultura e educação, 93% das mulheres interpretou correta­mente o padrão do muco da fase ovulatória. Das mulheres de El Salvador, 48,1% eram analfabetas e to­davia foram capazes de reconhecer os padrões do muco cervical 23 .

Análise detalhada no estudo da OMS confirmou a confiabilidade da observação do muco cervical como um meio de planejamento familiar. A probabilidade de concepção advinda de relações sexuais fora do período fértil definido pela observação do muco cervical foi de 0.004 (ver tabela) 25 Relação sexual em dias designados como férteis pela observação do muco cervical resultou em concepção tão mais frequente quanto mais próxima à ovulação ela ocorresse e se a relação fosse no pico da secreção do muco cervical a probabilidade de concepção era de 0.667 (tabela) 25 Assim, fica claro que mulheres de todos os padrões culturais e educacionais podem aprender a reconhecer quando ovulam e quando são potencialmente férteis e que se as relações sexuais forem evitadas nos dias potencialmente férteis elas não ficarão grávidas.

Aumento da confiabilidade no planejamento natural.
Após os estudos preliminares 13-17 o aumento da confiança e experiência com os métodos de pla­nejamento familiar natural fez com que houvesse uma redução global do índice de gestações. Os índices, contudo, permanecem variáveis, dependendo do padrão de ensinamento e da motivação para evitar a ges­tação 24 28-39 Um estudo feito no Chile confirmou a importância de um bom padrão inicial de ensino do mé­todo de planejamento natural da família, professores experimentados atingindo índices de gestações de 4,7. enquanto de professores sem experiência necessária fizeram com que esse índice chegasse a 16,8 28 . Avaliações diversas tem enfatizado a importância da motivação do casal. Um estudo internacional encontrou um índice de gestações de 4,13 em casais que efetivamente desejavam limitar suas famílias e de 14,56 em casais desejosos apenas de espaçar os nascimentos 29.
Outros estudos sugerem que métodos combi­nando vários indicadores da ovulação permitem índices ainda menores de gravidez.

No que se refere às despesas, estudos realizados na Libéria e Zambia, mostrando um índice de gestações de 4,3 e 8,9 tiveram um custo aos usuários de $40 e $30 respectivamente 35 .Um experimento de planejamento familiar natural na clínica geral, levado a efeito no Reino Unido, também demonstrou que ele é de longe o método mais barato 39.

O maior estudo sobre planejamento natural da família combinando ensino qualificado com alta motivação dos casais demonstrou que este método pode ser extremamente efetivo no Terceiro Mundo 33 O estudo foi de 19.843 mulheres, predominantemente pobres, realizado em Calcutá, em 52% de indús, 27% de mussulmanas e 21% de cristãs. Em virtude da pobreza, a motivação era elevada entre os usuários e instrutores da planejamento natural familiar. O índice de falhas foi similar àquele encontrado nas usuárias de pílulas de estrogênio/progesterona - 0,2 gestações por 100 mulheres por ano 33 . O resultado sugere que a pobreza como motivação pode melhorar enormemente a eficácia do planejamento natural familiar. Um estudo semelhante realizado na Alemanha revelou um índice de gestações de 0,8 34 .

Um experimento italiano encontrou um índice global de gestações de 3,6, onde todos os casais desejavam espaçar mas não limitar suas famílias. O índice de gestações entretanto foi de zero em casais que não desejavam mais ter filhos 30 .Em outros experimentos realizados na Alemanha o índice de gestações foi respectivamente de 1,8 31 e 2,3 36 ; no Reino Unido, uma experiência feita com clínicos gerais, en­controu um índice de 2,7 39 e outra realizada entre 3.003 mulheres analfabetas ou semi-alfabetizadas, na Índia revelou um índice de gestações de 2,04 37 . Os dados acumulados confirmam que o planejamento natural da família pode ser tão eficaz como qualquer outro método de limitação da natalidade.

Implicações para o Terceiro Mundo

No estudo da OMS, a maioria dos casais nos tres países em desenvolvimento que praticaram o planejamento natural familiar estavam satisfeitos com a frequência das relações sexuais enquanto que nos dois países desenvolvidos , um terço das pessoas e a metade de seus parceiros que praticaram o método teriam preferido frequência maior de relações 27. Por ser o método de planejamento natural familiar barato, eficaz, sem efeitos colaterais e potencial e particularmente e aceitável em áreas de pobreza, pode ser o método de escolha para o Terceiro Mundo. Os prós e contras podem ser questionados e debatidos mas sob qualquer ponto de vista, não há dúvida de que seria mais útil para a discussão mundial em curso sobre superpopulação, recursos naturais, meio ambiente, pobreza e saúde, se ela fosse conduzida sob um prisma de verdade e não de falácia. Para isso é importante que seja abandonada a interpretação errônea de que Catolicismo é sinônimo de controle de natalidade ineficaz 1 2 .

O entendimento dos simples fatos sobre os sinais de fertilidade confere considerável poder aos casais de controlar sua própria fertilidade , tanto para obter como para prevenir a concepção. A dissemina­ção ampla desses fatos simples poderia ser útil em qualquer lugar mas pode ser de particular valor no Terceiro Mundo.

Implicações Clínicas

A sonografia ovariana mostra que o aspecto do muco cervical identifica com precisão a ovulação.

De acordo com a OMS, mulheres de todos os padrões culturais e educacionais podem aprender a observar e usar o aspecto do muco cervical para reconhecer quando elas ovulam.

Evidências obtidas em todo o Mundo sugerem que os métodos de controle de natalidade baseados em evitar as relações na fase fértil identificada pelos sinais de ovulação são associadas a índices de gestações equivalentes àqueles de contracepção artificial.

Achados entre 20.000 mulheres pobres em Calcutá com um índice de gestações próximo a zero, complementados por outros estudos realizados em países em desenvolvimento, sugerem que a motivação da pobreza pode ser particularmente associada à eficácia do “planejamento natural da família”.

Um estudo da OMS observou que casais nos países em desenvolvimento estavam satisfeitos com a frequência de relações sexuais associada ao planejamento natural da família que é barato e que pode ser particularmente válido no Terceiro Mundo.

RESUMO

Durante os dias 20-22 de setembro Manchester deverá abrigar o seguimento de 1993 da "Eco 92" ocorrida no Rio de Janeiro. Naquele conclave recebeu considerável atenção a ameaça da superpopu­lação mundial. O Catolicismo, em virtude de se opor ao controle da natalidade, foi reconhecido como uma ameaça particular. Isto foi baseado na noção de que o único método aprovado pela Igreja - o planejamento natural da família (PNF) - não é confiável, aceitável ou efetivo.

Nos 20 anos desde que E.L.Billings e colaboradores primeiro descreveram as características do muco cervical asso­ciadas com a ovulação , o PNF incorporou essas características e avançou consideravelmente. A ultrassonografia mostra que aquelas características identificam a ovulação com precisão. De acordo com a Organização Mundial de Saúde, 93% das mulheres de qualquer parte do mundo, podem identificar essas características, as quais distinguem adequadamente as fases férteis e inférteis do ciclo menstrual. A maioria das gestações ocorridas durante as pesqui­sas do PNF ocorreram consequentes a relações sexuais realizadas em períodos reconhecidos como férteis pelos casais. Assim, o percentual de gestações dependeu da motivação dos casais. Estudos adicionais mostram que índices equivalentes àqueles obtidos com outros métodos contraceptivos são facilmente alcançáveis no mundo desenvolvido e em desenvolvimento. Além disso, um estudo de 19.843 mulheres pobres feito na India, mostrou um número de gestações próximo a zero. O PNF é barato, efetivo, sem efeitos colaterais, e e pode ser particularmente aceitável e eficaz entre povos habitantes de áreas de pobreza.

Br.Med.J. 307:723-726,1993

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. GOODLEE,F. - Going backwards in Rio. - B.M.J., 1992;304:1525

2. POOLE,J. - Time to the Vaticand to bend. - Lancet 1992; 339:1340-1.

3. FLYNN,A.M. - Natural methods of contraception. - Maternal and Child Health 1991; 16:148-53.

4. BILLINGS, E.L., BILLINGS,J.J., BROWN, J.B., BUR­GER,H.G. - Symptoms and hormonal changes accom­panying ovulation. Lancet 1972; I:282-4.

5. FRANCE,J.T. - The detection of ovulation for fertility and and infertility. In: Bonnar,j., ed. Recent advances in obstetrics and gynaecology. Edimburgh: Churchill Li­vingstone, 1982:215-39.

6. BROMWICH,P.D. - Problems with sperm/cervical mu­cus interaction. Part 1: pathophysiology. British Journal of Sexual Medicine. 1985; 12:124-5.

7. FLYNN,A.M., LYNCH,S.S. - Cervical mucus and iden­tification of the fertile phase of the menstrual cycle . Br.J Obstet. Gyna ecol . 1976; 83:656-9.

8. DEPARES,J. RYDER,R.E.J., WALKER,S.M., SCAN­LON, M.F., NORMAN,C.M. - Ovarian ultrassonography hylights precision of symptoms of ovulation as ,markers of ovulation. B.M.J. 1986; 292:1562.

9. VESSEY ,M., LAWLESS,,M., YEATES, D. - Efficacy of different contraceptive methods. Lancet 1982; I:841-2

10. MILLS,A. - Barrier contraception. Clin. Obstet. Gyne­col. 1984; 11:641-60.

11. LAING,J.E. - Natural family planning in Philipines. Stud. Fam. Plann 1984; 15:49-55.

12. DUNCAN,G. HARPER,C.,. ASHWELL, E., MANT,D., BUCHAN,H., JONES,L. - Termination of pregnancy: lessons for prevention. British Journal of Family Planning 1990, 15:112-7.

13. WEISSMAN,M.C., FOLIAKI,L., BILLINGS,E.L., BIL­LINGS J.J. - A trial of the ovulation method of family planning in Tonga. Lancet 1972,ii:813-6.

14. BALL,M. - A p[rospective field trial of the ovulation method of avoiding conception . Eur.J.Obstet. Gyne­col.Reprod. Biol. 1976; 6:63-6

15. MARSHALL, J. - A field trial of the basal body tempera­ture method of regulating births. Lancet 1967;ii 8-10.

16. MARSHALL,J. - Cervical mucus and basal body tempe­rature method of regulatin births. Lancet 1976; ii:282-3.

17. PARENTEAU-CARREAU S., LANCTOT, C.A., RICE, F.J. - Étude internationale Fairfield sur l’eficacité de la méthode sympto-theermique de régul;ation des naissan­ces. Canadiens comparés aux résultats globaux. La Vie Médicale au Canada Français. 1976; 4:145-53.

18. BILLINGS,J.J. - Natural family planning. Lancet 1976; ii:579

19. MARSHALL,J. - Natural family planning. Lancet 1976; ii:685

20. BILLINGS,J. - Natural family planning. Lancet 1976; ii:969

21. MARSHALL,J. - Natural family planning. Lancet 1976; ii:1085

22. REID,K.M. - Choice of method. In : Loudon, N., ed. Handbook of family planning. Edinburgh: Churchill Li­vingstone, 1985:25-39.

23. WORLD HEALTH ORGANIZATION. A prospective multicentre trial of the ovulation method of family plan­ning. I. The teaching phase. Fertil. Steril. 1981; 36:152-8

24. WORLD HEALTH ORGANIZATION. A prospective multicentre trial of the ovulation method of family plan­ning. II The effectiveness phase. Fertil. Steril. 1981 36:591--8.

25. WORLD HEALTH ORGANIZATION. A prospective multicentre trial of the ovulation method of family plan­ning. III Characteristics of the menstrual cycle and the fertile phase. Fertil. Steril. 1983; 40:773-8.

26. WORLD HEALTH ORGANIZATION. A prospective multicentre trial of the ovulation method of family plan­ning. IV The outcome of pregnancy. Feertil Steril. 1984; 41:593-8.

27. WORLD HEALTH ORGANIZATION. A prospective multicentre trial of the ovulation method of family plan­ning. V. Psychosexual aspects. Fertil. Steril. 1987; 47:765-72.

28. PEREZ,A., ZABALA, A., LARRAIN, A., WIDMER, S., NUNEZ,M., BARANDA,B. et al. - The clinical effici­ency of the ovulation method (Billings). Rev. Chil. Obs­tet. Ginecol. 1983; 48:97-102.

29. RYCE,R.J., LANCTOT,C.A., GARCIA-DEVESA,C. - Effectiveness of the symptothermal method of natural planning: an international study. Int. J. Fertil. 1981; 26:222-30.

30. BARBATO,M., BERTOLOTTI,G. - Natural methods for fertility control: a prospective study. Int. J. Fertil. 1988; 33(suppl):48-51.

31. FRANK-HERMAN,P., BREMME,M., ROSMUS,T., KUNKEL,W. - Use effectiveness of a symptothermal method in Germany. in: SCHAITOUITS,H., ed. Proce­dings of 4th. European congress IFFLP/FIDAF Vienna, Austria. Vienna: Institut für Ehe und Familie, 1987:27-45.

32. BONNAR,J. - Natural family planning including breast feeding. In: MISHELL, D.R., ed. Advances in fertility re­search. New York: Raven Press, 1982:1-18

33. GHOSH, A.K., SAHA,S., Symptothermia vis a vis ferti­lity control. Journal of Obstetrics and Gynaecology of India. 1982; 32:443-7.

34. ROETZER,J. -Symptothermal methods of family plan­ning. Inteernational Review of Natural Family Plan­ning. 1981; 5:200-2.

35. KAMBIC,R.T., GRAY,R.H., LANCTOT,C.A., MAR­TIN, MC, WESLEY,R. , CREMINS,R. - Evaluation of natural family planning programs in Liberia and Zambia. Am.J. Obstet. Gynecol. 1991; 165:2078

36. FRANK-HERMAN P., FREUNDL,G., BURR,S., BREMME,M. DORING,G.K., GODEHARDT,E.A.J., et al. Effectiveness and acceptability of the symptothermal method of natural family planning in Germany. Am. J. Obstet.Gynecol. 1991; 165:2052-4.

37. DORAIRAJ, K. - The modified mucus method in India. Am. J. Obstet.Gynecol. 1991; 165:2066-7.

38. KELLY,J. - Audit of health services in Gurage. J. Trop. Pediatr. 1992; 38:206-7.

39. CLUBB,E.M., PYPER,C.M., KNIGHT,J. - A pilot study on teaching natural family planning in general practice. In: Natural family planning current knowledge and new strategies forr the 1990s. Washington, DC: Georgetown University, 1990:130-2.

40. REYDER, R.E.J., DEPARES,J., NORMAN,C., WALKER, S., SCALON,M.F. - Ovarian ultrasonography and the precision of the sympotoms of ovulation. Clin. Sci.1985;69(suppl12):17P



Traduzido do British Medical Journal 307:723-726,1993, de 18 de setembro de 1993
por Ac. Herbert Praxedes - Membro Emérito da Academia Fluminense
de Medicina. Professor Titular do Departamento de Medicina Clínica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense. Professor de
Ética Médica do Curso de Graduação da Faculdade de Medicina de UFF.

in http://www.afm.org.br/artigo17.htm